Ông Võ Khánh Bình, Giám đốc BHXH tỉnh
Lý giải về vấn đề này, ông Võ Khánh Bình, Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh cho biết:
Đối với các bệnh viện mới thành lập thì tỷ lệ bệnh nhân lao nhập viện điều trị chiếm tỷ lệ lớn (>70%) so với các bệnh phổi khác. Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh bắt đầu hoạt động và thu dung điều trị nội trú từ ngày 17/3/2014, lúc đầu tỷ lệ bệnh nhân lao chiếm đa số (>75%). Nhưng đối với các bệnh viện đã thành lập từ lâu thì tỷ lệ này thay đổi, số bệnh phổi khác nhập viện điều trị ngày càng nhiều hơn (trên 50%) và bệnh nhân lao giảm. Do đó, số ngày điều trị bình quân sẽ giảm dần đối với các bệnh viện này. Điều này lý giải vì sao số ngày điều trị bình quân tại các bệnh viện chuyên khoa lao toàn quốc là 17,2 ngày nhưng tại một số tỉnh, thành khác (trong đó Thừa Thiên Huế gấp 1,5 lần).
Theo thống kê và phản ánh của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Thừa Thiên Huế, trong 6 tháng đầu năm 2017, ngày điều trị bình quân của bệnh là 26,85 ngày. Đặc thù của bệnh lao là phải điều trị dài ngày, không giống với các bệnh nhiễm trùng khác. Thời gian điều trị cho bệnh nhân lao mới là 6 tháng (2 tháng tấn công và 4 tháng duy trì). Đặc biệt, những trường hợp bệnh lao phổi (chiếm 85% trường hợp mắc lao) có vi trùng lao trong đàm AFB(+) – nguồn lây chính (mỗi bệnh nhân lao phổi AFB(+) nếu không được điều trị cắt nguồn lây trong một năm sẽ lây bệnh cho 15 người xung quanh họ), vì vậy cần phải điều trị cho đến khi âm hóa đàm (không có vi trùng trong đàm). Thời gian để âm hóa đàm đối với bệnh nhân có vi trùng còn nhạy cảm với thuốc kháng lao trung bình là 1 tháng, có khi kéo dài trên 2 tháng. Lúc này, bệnh nhân mới không còn khả năng lây bệnh lao ra cộng đồng.
Bác sĩ điều trị cho bệnh nhân tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi tỉnh
Vậy trong 6 tháng đầu năm, hệ thống thông tin giám định BHYT tỉnh tiếp nhận bao nhiêu hồ sơ điện tử với số tiền đề nghị thanh toán cụ thể, tăng bao nhiêu lượt so với cùng kỳ năm trước?
Chi phí điều trị 6 tháng đầu năm 2017 tăng cao so với 6 tháng đầu năm 2016. Cụ thể, tăng 6% số hồ sơ và 53% tổng chi phí. Nguyên nhân dẫn đến việc tăng cao này là do trong tháng 1 và tháng 2/2016 đang còn thanh toán theo giá viện phí cũ (giá được cấp thẩm quyền phê duyệt trước đây), từ tháng 3 đến tháng 6/2016, thanh toán theo giá viện phí mới (ban hành theo Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015) bao gồm chi phí trực tiếp và phụ cấp đặc thù. Chính sách BHYT đã bổ sung quyền lợi cho người tham gia BHYT và số người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh tăng so với cùng kỳ năm trước (tăng 12%)...
Từ hệ thống đó, BHXH tỉnh phát hiện và từ chối bao nhiêu hồ sơ đề nghị thanh toán, với số tiền cụ thể bao nhiêu. Lý do các hồ sơ bị từ chối?
Quý I/2017, do các cơ sở KCB đang hoàn thiện chuẩn hóa danh mục và cơ sở dữ liệu tại các phần mềm nên chưa thực hiện giám định hồ sơ trên hệ thống thông tin giám định BHYT. Hiện nay, các đơn vị KCB đã chuẩn hóa dữ liệu, cơ quan BHXH tỉnh đang tiến hành thẩm định chi phí quý II/2017 trên hệ thống và chưa hoàn tất thẩm định, thanh quyết toán nên chưa thống kê được số hồ sơ và chi phí từ chối thanh toán trên hệ thống. Dự kiến, đến 30/8 sẽ hoàn tất.
Bác sĩ điều trị cho bệnh nhân tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi tỉnh
Qua gần một năm thực hiện giám định BHYT điện tử, đang lộ ra rất nhiều chiêu trò lạm dụng quỹ BHYT, cụ thể các hình thức lạm dụng đó phức tạp ra sao?
Qua gần một năm thực hiện, khi áp dụng chính sách thông tuyến và giá viện phí mới, BHXH tỉnh đã dự báo những tình huống lạm dụng BHYT đã xảy ra tại nhiều nơi như: kéo dài ngày điều trị, tăng cường chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú, chỉ định rộng rãi các dịch vụ kỹ thuật cho bệnh nhân. Về phía người bệnh thì KCB nhiều lần trong ngày hoặc KCB nhiều lần trong khoảng cách thời gian ngắn.
Ngoài ra, một số trường hợp người bệnh lợi dụng chính sách thông tuyến để KCB nhiều nơi như đã nêu trên để nhận được nhiều thuốc, kiểm tra sức khỏe hoặc để được cấp giấy nghỉ ốm hưởng BHXH. Với việc áp giá viện phí mới, một số cơ sở KCB tăng cường chỉ định dịch vụ kỹ thuật, kéo dài ngày điều trị cho bệnh nhân, một số tỉnh có bệnh tuyến tỉnh xin xuống hạng bệnh viện tuyến huyện để được áp dụng KCB thông tuyến...
Có cá nhân, tổ chức nào bị xử phạt vì lạm dụng quỹ bảo hiểm chưa và cần có biện pháp cụ thể nào để chống trục lợi bảo hiểm y tế, thưa ông?
Hiện nay, trên địa bàn tỉnh chưa có cá nhân hay tổ chức nào bị xử phạt vì lạm dụng quỹ BHYT. Tuy nhiên, BHXH tỉnh đã có những biện pháp để ngăn ngừa trục lợi quỹ BHYT, cụ thể như thực hiện báo cáo định kỳ cho Thường trực Tỉnh ủy, UBND tỉnh, Đoàn đại biểu Quốc hội và BHXH Việt Nam về tình hình phát triển đối tượng, công tác KCB BHYT, cân đối quỹ KCB BHYT tại địa phương, kế hoạch và giải pháp kiểm soát chi. Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế giải quyết các vướng mắc trong công tác KCB BHYT, chỉ đạo các cơ sở KCB tổ chức KCB BHYT theo đúng quy định; ban hành quyết định về việc giao dự toán chi KCB từ quỹ BHYT năm 2017 cho các đơn vị trực thuộc BHXH tỉnh, đồng thời xây dựng kế hoạch chi KCB BHYT năm 2017 cho các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn nhằm có các giải pháp tăng cường quản lý, sử dụng quỹ có hiệu quả. Bên cạnh đó, đẩy mạnh các giải pháp nghiệp vụ và giám định, tăng cường công tác kiểm tra để phòng chống ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi.
Theo ông, còn khó khăn nào trong việc ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB BHYT khiến mục tiêu giảm trục lợi BHYT chưa đạt kỳ vọng?
Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB BHYT còn một số khó khăn khiến mục tiêu quản lý tốt quỹ BHYT chưa thực hiện được. Lý do khách quan là chủ yếu. Cụ thể, khối lượng công việc rất lớn, Thừa Thiên Huế có các đơn vị KCB trực thuộc các bộ, ngành tuyến trung ương và hạng đặc biệt, hạng I nên phải tiếp nhận nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng từ các tỉnh khác về điều trị. Phần mềm KCB và nhân lực của một số đơn vị vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu. Lý do chủ quan là một số cơ sở KCB chưa tích cực cập nhật hồ sơ KCB lên hệ thống ngay khi kết thúc điều trị, chưa thường xuyên tra cứu lịch sử KCB của bệnh nhân; việc chuẩn hóa danh mục dùng chung một số nơi vẫn chưa hoàn thiện, còn thiếu và sai sót...
Để việc ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB đạt hiệu quả cao, giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân, giảm trục lợi quỹ BHYT, cần có những giải pháp nào, thưa ông?
Theo tôi, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB đối với các cơ sở KCB cũng như cơ quan BHXH đều rất quan trọng vì nó không chỉ tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh mà còn tăng cường công tác quản lý, giám sát chi phí KCB BHYT. Đối với cơ quan BHXH, chúng tôi tiếp tục nâng cao trình độ nghiệp vụ, đặc biệt thực hiện đúng quy trình giám định trên hệ thống thông tin giám định BHYT nhằm đảm bảo thanh toán chi phí chính xác, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi. BHXH tỉnh đã tăng cường phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan nhằm thực hiện tốt chính sách BHXH, BHYT, phòng, chống tội phạm và các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH, BHYT.
Chúng tôi cũng tiếp tục kiến nghị đơn vị KCB BHYT tăng cường ứng dụng CNTT trong quản lý KCB BHYT tại đơn vị và thực hiện việc liên thông dữ liệu theo quy định của Chính phủ, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.
PHAN THÀNH (Thực hiện)